“首届中国（西南）男性健康文化节”
“关注男性健康，促进家庭幸福” 生殖健康状况调查表
　　10月28日是第九个“男性健康日”， “首届中国（西南）男性健康文化节”即将启幕，本届男性健康节重点关注两性生殖健康状况和心理健康状况，有车一族由于其长期驾车久座或工作压力较大，其健康状况更值得关注，鉴于此，组委会特联合多家单位推出本次调配查。感谢您遵照客观、真实的原则填写本表，我们将邀请博导专家为您解读调查表，并严格为您保密！（请在□中打“√”）
基 础 数 据
姓 名 年 龄 联系电话 邮政编码
是否已婚 　已 未
女 方
你每天驾车时间 　1小时以上 2小时以上 3小时以上 4小时以上
你每月应酬达几天 　3天以上 7天以上 10天以上 15天以上 几乎天天有
全身健康状况 　疲惫 头痛 失眠 耳鸣 腰酸、下腹胀痛、会阴部坠胀感
生殖健康状况 　下腰痛 阴囊下坠感、睾丸不适 包皮过长、包茎 生殖器畸形
泌尿系排尿情况 　尿频 尿急 尿痛 血尿 尿道灼热 排尿不尽 尿滴白
性功能状况 　阳痿 早泄 不射精 逆行射精 射精痛 精液清冷如水
　遗精 血精 精液恶臭
您关注的健康问题 　性功能方面 前列腺健康 生殖泌尿系统健康 不育症方面
既往检查
治疗情况 		　曾经进行相关医学检查：有 无 就医医院名称：
　检查项目及基本情况：
　
其他病史 　
　
联系我们 　健康咨询热线：023-65346666，传真：023-65366480
备注：
　　1、我们将尊重您隐私权，保证上述资料及患者健康状况的私密性。
　　2、调查截止时间至2008年11月19日。
联合调查单位：
　　重庆市生殖医学专委会、重庆市性学会、重庆市中西医结合男科专委会、 “首届中国（西南）男性健康文化节”组委会、重庆市男性健康工作站、重庆爱德华医院